Tag: Profesionāļiem

Latvijā izstrādātā rokasgrāmata primārās un perinatālās aprūpes speciālistiem “Kā palīdzēt pacientiem atmest smēķēšanu” vienmēr ir pieejama šeit:  https://www.esparveselibu.lv/sites/default/files/inline-files/Rokasgramata-arstiem-smekesanas-atmesanai.pdf Taču ne visi, kas vēlas pārtraukt smēķēšanu, lieto cigaretes.

Šajā sadaļā ar autora – LU asociētā profesora LU MF Iekšķīgo slimību katedrā Dr. med. Māra Bukovska, pneimonologa, alergologa klīnikā  Consilium Medicum un klīnikā Premium Medical – un redakcijas atļauju pārpublicējam žurnālā “Latvijas Ārsts” 02.2019 numurā publicēto rakstu.

Kas ārstam būtu jāzina par jaunākajiem bezdūmu tabakas produktiem

2018. gada Latvijas Ārsta februāra numurā tika publicēts mans raksts Tabakas produktu veidi, to ietekme uz veselību un izaicinājumi, ar ko mums būs jāsaskaras nākotnē. Publikācijā īsi aprakstīju dažādu tabakas produktu – cigarešu, cigāru, ūdens pīpes, zelējamās tabakas, e-cigarešu un tabakas karsēšanas sistēmas – ietekmi uz veselību. Šajā publikācijā vēlos iepazīstināt lasītājus ar jaunāko pētījumu rezultātiem par diviem produktiem – elektroniskām cigaretēm un tabakas karsēšanas ierīcēm.

Pašlaik jaunākās tendences tabakas industrijā ir saistītas ar tabaku vai nikotīnu saturošu produktu izstrādi, kas nākotnē būtu saistīti ar mazāku kaitīgo ietekmi uz veselību. Ir skaidrs, ka lielākā daļa cigarešu smēķētāju patiesi apzinās cigarešu smēķēšanas kaitīgumu un daļa no tiem mēģina smēķēšanu pārtraukt, tomēr ilgtermiņā tas izdodas aptuveni 5–10% smēķētāju. [1] Arī nikotīna aizstājterapija un antidepresantu lietošana tikai nedaudz palielina atmešanas varbūtību. [2]

Ja pilnībā neizdodas atmest cigarešu smēķēšanu, tad viens no ceļiem, kā risināt šo problēmu, ir attīstīt produktus, kam piemīt mazāka kaitīgā iedarbība. Citēju Britu Karaliskās ārstu kolēģijas Tabakas padomes grupas 2016. gadā publicēto viedokli: “… ja nikotīns efektīvi un smēķētājiem pieņemamā veidā tiktu ievadīts organismā bez dūmu klātbūtnes, būtu iespējams izvairīties no, ja ne visa, tad lielākā smēķēšanas nodarītā kaitējuma.” [3] Šo viedokli pamato uzskats, ka nikotīnam pašam par sevi nepiemīt kaitīga ietekme vai tā izraisītais kaitējums ir niecīgs.

ASV Pārtikas un zāļu pārvaldes 2019. gadā publicētajā ziņojumā minēts, ka samazināta riska tabakas produktiem jāatbilst šādiem kritērijiem:

• produkts individuāli lietotājam būtiski mazina kaitējumu un ar tabaku saistītas slimības risku,
• produktam piemīt pozitīva ietekme uz sabiedrības veselību, ņemot vērā gan tabakas lietotājus, gan cilvēkus, kas šobrīd tabakas produktus nelieto. [4]

Vienlaikus kopā ar objektīvu faktu izklāstu vēlos dalīties ar personiskajiem iespaidiem, kā piemēru minot divas raksturīgas ikdienas situācijas. Pirmā situācija – saņemot autoservisā auto pēc tehniskās apkopes, caur logu ievēroju, ka servisa darbinieks pirms atgriešanās darba telpās steidzas uzsmēķēt cigareti. Ārsta plauškopja misijas pārņemts, atvēru logu un uzsaucu, ka būtu vērts atmest vai vismaz pāriet uz kādu mazāk kaitīgu nikotīna uzņemšanas veidu. Autoservisa darbinieks atsaucās, ka vēloties atmest, bet tas lāgā nevedas, turpretī par alternatīviem nikotīna uzņemšanas veidiem esot zināms, ka tie neesot nemaz tik nekaitīgi.

Otra situācija – domāju, ka ne reizi vien tāda gadījusies mūsu visu klīniskajā praksē. Runa ir par bērniem, kuriem ir astma, vai tiem, kas bieži slimo ar elpceļu infekcijām. Parasti mēs uzdodam tradicionālo jautājumu, vai mājās kāds no ģimenes locekļiem smēķē. Ja ģimenē ir smēķētājs, tad parasti tiek noliegta smēķēšana telpās, t.i., smēķēts tiek pagalmā, koridorā, uz balkona vai tamlīdzīgi.

Ko par šīm abām situācijām saka zinātne? Kas šajos abos gadījumos ir patiesība, un kas maldi? Lai mēs varētu šo izprast labāk, pievērsīšos jaunāko un arī vecāku iepriekšējā publikācijā neanalizēto pētījumu rezultātiem.

Tabakas karsēšanas sistēmas

Kas pašlaik zināms par tabakas karsēšanas ierīcēm? Modificēta riska tabakas produktu izstrādes pamatojums saistīts ar to, ka nikotīnam, izņemot atkarību izraisošo efektu, nepiemīt cita tabakas dūmiem raksturīgā kaitīgā iedarbība. Nikotīna uzņemšana no avotiem, kas nav saistīti ar tabakas dedzināšanu, ir saslimstību un mirstību mazinošs ieguvums, kas nav saistīts ar atteikšanos no nikotīna atkarības. [5]

Viens no jaunākajiem modificētā riska tabakas produktiem, kas ienācis pasaules tirgū, ir tabakas karsēšanas sistēmas (tobacco heating systems jeb THS). Salīdzinot ar parasto cigareti, sistēmas darbības pamatā ir tabakas karsēšana 300–350 °C temperatūrā, kas neizraisa tās degšanu, tādā veidā samazinot bīstamo vai potenciāli bīstamo vielu rašanos un ieelpošanu smēķēšanas laikā. [6]

Kā, lietojot tabakas karsēšanas ierīci, mainās ieelpoto toksisko vielu daudzums, kuru tieši ieelpo smēķētājs? Pētījumā, kas tika veikts neatkarīgā tabakas laboratorijā Kanādā, ar automātisko smēķēšanas iekārtu palīdzību analizējot kaitīgo un iespējami kaitīgo vielu sastāvu no tabakas karsēšanas ierīces (THS 2.2) tieši izejošos dūmos, izdevās noskaidrot, ka vidējā to koncentrācija, salīdzinot ar standarta cigareti (3R4F), mazinās par vairāk nekā 92%. Lai gan jāpiebilst, ka dažādu kaitīgo vielu daudzums mazinājās atšķirīgi. Piemēram, dzīvsudraba deva kritās tikai par 57% un amonjaka deva par 64%. [7] Eksperimenta laikā rezultāti būtiski nemainījās, arī modelējot atšķirīgus smēķēšanas intensitātes režīmus un klimata apstākļus. [8]

Viens no jauno nikotīnu saturošo produktu izpētes noteikumiem ir apkārtējās vides gaisa analīze attiecībā uz otrreizējiem un trešreizējiem dūmiem un tajos esošiem kaitīgiem savienojumiem. Salīdzinot kaitīgo vai potenciāli kaitīgo savienojumu koncentrāciju kontrolētas vides apstākļos, atdarinot dzīvojamo, biroja vai sabiedrisko telpu vidi, noskaidrojās, ka tabakas karsēšanas ierīce pretēji kontroles cigaretei mazināja to koncentrāciju par vairāk nekā 90%. Pārbaudot jaunāko tabakas karsēšanas ierīces modeli, noskaidroja, ka, salīdzinot ar sākotnējo līmeni, apkārtējā gaisā pieauga tikai divu savienojumu – nikotīna un acetaldehīda – koncentrācija. [9] Daudzu kaitīgo un kancerogēno ķīmisko vielu koncentrācija, eksperimentējot ar tabakas karsēšanas ierīci, bija ļoti zema vai zem metodes noteikšanas robežas. [10]

Līdzīgi rezultāti, kas liecina par kaitīgo savienojumu koncentrācijas mazināšanos galvenajos dūmos, tika iegūti arī citos Vācijas Federālā riska novērtēšanas institūta (BfR) un Japānas Veselības ministrijas sponsorētos pētījumos. [11, 12]

Vienā no pētījumiem tabakas karsēšanas iekārtas izraisītais gaisa piesārņojums tika salīdzināts ar ikdienā pastāvošo piesārņojumu dzīvojamās un publiskajās telpās, piemēram, skolās, bērnudārzos, birojos, kafejnīcās, bibliotēkās, aptiekās, restorānos, lielveikalos un dažādos transporta līdzekļos. Pārsteidzoši, bet tabakas karsēšanas iekārtas (THS) izraisītais gaisa piesārņojums būtiski neatšķīrās vai bija pat zemāks nekā piesārņojums transporta līdzekļos vai minētajās telpās.

Kontrolētas vides apstākļos, salīdzinot ar citiem nikotīna uzņemšanas veidiem un ikdienas dzīvē sastopamām darbībām, kā sveču vai vīraka dedzināšana, odus atbaidošo līdzekļu lietošana, izņemot nikotīna koncentrāciju, pārējo būtiskāko kaitīgo vielu – sīko putekļu daļiņu (PM_2,5), toluēna, benzēna, acetaldehīda un formaldehīda – koncentrācija bija izteikti zemāka vai līdzīga. [13]

Cigarešu degšanas rezultātā rodas ne tikai gaistošas ķīmiskas vielas, bet veidojas arī kvēpu daļiņas. Jo sīkāks ir daļiņu izmērs, jo dziļāk tās iekļūst mūsu elpceļos un ir potenciāli kaitīgākas. Eksperimentā, kurā tika mērīta dažāda diametra daļiņu (PM₁, PM_2.5, un PM₁₀) koncentrācija telpā, brīvprātīgajiem smēķējot cigaretes vai tabakas karsēšanas iekārtu, novēroja putekļu daļiņu masas samazināšanos par > 99% (skat. 1. attēlu).

1. attēls. Sīko daļiņu koncentrācija (µg/m³) kontrolētas vides apstākļos

Salīdzināta kontroles cigarete (T189), tabakas karsēšanas iekārta (THP1.0) un parastai ventilācijai pakļauts gaiss pirms pētījuma.

Nesmēķētājiem bieži ir nepatīkama tabakas dūmu smaka, kas ir telpās, kurās atradies smēķētājs, vai nāk no priekšmetiem, kuri pakļauti tabakas dūmu iedarbībai. Apģērbs, mīkstās mēbeles, grīdas segumi u.c. priekšmeti, pat āda parasti labi uzsūc tabakas dūmu smaku. Vienā no eksperimentiem profesionāli smaržu novērtēšanas speciālisti, kas pēc standartizēta protokola novērtēja smakas intensitāti audumā, matu šķipsnā vai uz ādas, konstatēja pārliecinošu atšķirību starp cigarešu un tabakas karsēšanas iekārtas izraisītu aromātu (skat. 2. attēlu). [10]

2. attēls. Tabakas smaržas novērtēšana [10]

Tabakas smaržas novērtēšana uz auduma un matiem pēc dažādu cigarešu (T189 un D976) vai tabakas karsēšanas ierīces (THP 1.0) ekspozīcijas, salīdzinot to ar standarta cigareti (3R4F)

 

 

Ņemot vērā iepriekš minēto, var secināt, ka tabakas karsēšanas sistēmas lietošana saistīta ar būtisku otrreizējo vai trešreizējo dūmu ekspozīcijas potenciālu mazināšanos.

Izvērtējot bezdūmu tabakas produktus, būtiski novērtēt arī to ietekmi in vivo. Jāvērtē ietekme uz organisma biomarķieriem, kas mainās tabakas smēķēšanas rezultātā. Vienā no pētījumiem tika salīdzināta standarta cigaretes, tabakas karsēšanas ierīces (THS 2.2) un atturēšanās ietekme uz kaitīgo vai potenciāli kaitīgo savienojumu iedarbību uz asins biomarķieriem. Pētījumā tika analizēti tādu savienojumu biomarķieri kā nitrozamīni, akroleīns, benzēns, CO, pirēns, benzpirēns, toluēns, etilēnoksīds u.c. Tabakas karsēšanas ierīces grupā, saglabājot iepriekšējo nikotīna ekspozīciju, biomarķieru koncentrācija, salīdzinot ar cigareti, būtiski samazinājās un, izņemot vienu sastāvdaļu, N-nitrozonornikotīnu (NNN), bija pielīdzināma abstinences grupai (skat. 3. attēlu).

 

3. attēls. Biomarķieru relatīvā samazināšanās (%) attiecībā pret sākotnējo līmeni pēc cigarešu smēķēšanas

Grafika labajā pusē attēlotas kaitīgās vai potenciāli kaitīgās vielas, bet kreisajā pusē attiecīgo vielu biomarķieru nosaukumu saīsinājumi.

Izdarot kopsavilkumu, tabakas karsēšanas iekārtas lietošana, salīdzinot ar cigareti, izraisīja kaitīgo vai potenciāli kaitīgo marķieru mazināšanos par 47–96% un samazinājums būtiski neatšķīrās no samazinājuma smēķēšanas abstinences grupā. [14]

Būtisks faktors, kuru nepieciešams novērtēt, ir jaunāko ierīču citotoksiskā, mutagēnā un kancerogēnā ietekme. Ar atšķirīgām metodēm pētot tabakas karsēšanas ierīci, citotoksiskā iedarbība bija par 85–95% zemāka nekā standarta cigaretei (3R4F). Tabakas karsēšanas ierīce atšķirībā no standarta cigaretes neizraisīja mutagēnas reakcijas Eimsa testā (Ames assay – tests, kurā tiek lietotas baktērijas, lai novērtētu, vai ķīmiska viela izraisa DNS mutācijas). Relatīvā citotoksicitāte peļu limfomas (mouse lymphoma assay) testa laikā bija tikai 11,4–14,7% robežās attiecībā pret standarta cigareti. [8]

Minētās pārbaudes metodes ir noderīgas īslaicīgas kaitīgās iedarbības novērtēšanai. Tomēr rezultātus vienmēr var apšaubīt, jo ir grūti prognozēt ilgtermiņa ietekmi. Tomēr viena no metodēm, kas vismaz teorētiski var prognozēt ilgtermiņa ietekmi ir gēnu transkripcijas pētīšana. Pētot transkripcijas aktivitātes izmaiņas nozīmīgiem peļu sirds muskuļa bioķīmiju kodējošiem gēniem, tās ilgstošo pakļaujot standarta cigarešu (3R4F) dūmu vai tabakas karsēšanas iekārtas aerosola iedarbībai, novēroja izteiktas no cigarešu dūmu ekspozīcijas laika atkarīgas izmaiņas. Cigarešu ietekmē 3 mēnešu laikā novēroja ekspresijas izmaiņas 44 gēnos, turpretī pēc 8 mēnešiem izmaiņas bija redzamas jau 491 gēnā (skat. 4. attēlu). Tabakas karsēšanas ierīces ekspozīcija neizraisīja praktiski nekādu gēnu transkripcijas reakciju. Peļu grupās, kurās pēc 2 mēnešiem cigarešu dūmu ekspozīcija tika pārtraukta, imitējot atmešanu, vai notika pāreja uz ekspozīciju ar tabakas karsēšanas iekārtu, novēroja gēnu ekspresijas samazināšanos. Interesanti, ka dažu gēnu ekspresija pēc iedarbības pārtraukšanas ar standarta cigaretēm mazinājās, bet pilnībā nenormalizējās. [15]

 4. attēls. Gēnu ekspresijas izmaiņas pelēm

Tā sauktie vulkānu grafiki, kas demonstrē gēnu ekspresijas izmaiņas pelēm 1, 2, 3, 6 un 8 mēnešu laikā pēc iedarbības ar standarta cigareti, THS2.2, pēc ekspozīcijas pārtraukšanas un pārejas no cigaretes uz THS2.2. Jo vairāk no centra novirzītu punktu, jo vairāk aktivētu gēnu un izteiktāk ir novērojama gēnu ekspresija. [15]

Līdzīgi rezultāti novēroti arī citā, tikai īstermiņa pētījumā, kur ar RNS sekvenēšanas palīdzību standarta cigarešu ietekmē novērota daudz augstāka gēnu transkripcijas palielināšanās aktivitāte nekā tabakas karsēšanas iekārtas grupā. [16]

Vai minētajām atšķirībām varētu būt nozīmīga ietekme arī uz klīniskiem rādītājiem? Dažu nelielu klīnisko novērojumu rezultāti liecina, ka tas varētu būt taisnība. Piemēram, vienā no novērojumiem atklāja statistiski ticamu plaušu funkcijas (FEV₁%), augsta blīvuma holesterīna frakcijas (HDL-C) palielināšanos, kā arī leikocītu skaita un karboksihemoglobīna (CoHb) mazināšanos. Pacientiem ar vieglu HOPS, salīdzinot cigarešu smēķētājus ar THS lietotājiem, 12 mēnešu laikā FEV₁ mazināšanās THS lietotājiem bija par 96 ml mazāka nekā cigarešu smēķētājiem. [17]

Tātad tabakas karsēšanas iekārtas lietošana saistīta ar ievērojami zemāku kaitīgo vielu ekspozīciju pašam smēķētājam, minimālu apkārtējā gaisa piesārņojumu, zemāku kancerogēno ietekmi un cigarešu izraisīto gēnu transkripcijas izmaiņu ierobežošanu vai pilnīgu izslēgšanu. Iespējams, ka šie ieguvumi būtiski var ietekmēt arī klīniskos rādītājus ilgtermiņā. Pētījumu rezultāti liecina, ka, visticamāk, ilgtermiņa epidemioloģiskos pētījumos, salīdzinot ar cigarešu smēķēšanu, varētu novērot būtisku saslimstības un mirstības riska mazināšanos.

2018. gada februārī publicētajā Anglijas Sabiedrības veselības (Public Health England) ziņojumā rakstīts, ka “esošie pierādījumi uzvedina uz domām, ka tabakas karsēšanas produkti varētu būt ievērojami mazāk kaitīgi nekā tabaku saturošas cigaretes”. Ziņojuma secinājumu vērtību palielina fakts, ka rezultātu analīzē tika iekļauti arī 7 tabakas industrijas nesponsorēti pētījumi. [18] Pie līdzīgiem secinājumiem savos pētījumos nonācis arī Holandes Nacionālais sabiedrības veselības un apkārtējās vides institūts. [19]

Tomēr mums joprojām jābūt uzmanīgiem ar pārsteidzīgu secinājumu izdarīšanu. Piemēram, vienā no pētījumiem, kas pieminēts Anglijas Sabiedrības veselības ziņojumā, novērots, ka pusei nesmēķētāju, kas tika pakļauti pasīvai tabakas karsēšanas iekārtas aerosola iedarbībai, parādījās vismaz viens akūts simptoms. [20]

Joprojām nav praktiski nekādu ziņu par tabakas karsēšanas ierīču ilgtermiņa ietekmi. ASV Pārtikas un zāļu pārvaldes (Food and Drug Administration) modificētā riska tabakas produktu reģistrācijas noteikumos par samazināta riska produktiem tabakas industrijai minēts: “Zinātniskie pierādījumi (par drošumu – autora piezīme) nav pieejami, pat lietojot labākās zinātniskās izpētes metodes, un nevar tikt iegūti bez ilgtermiņa epidemioloģiskiem pētījumiem.” [4]

Mūsu galvenais uzdevums ir mazināt jebkādu tabakas produktu lietošanu. Atsevišķu pētījumu rezultātu publicēšana var radīt nepareizu un mānīgu priekšstatu par jauno tabakas produktu drošumu. Jautājums nav tikai par tiešu vai netiešu ietekmi uz veselību. Mēs nezinām, vai šādu tabakas produktu ieviešana tirgu palielinās tabakas produktu lietotāju skaitu. Īpaši svarīgi tas ir jauniešu vidū. Ir zināms, ka smēķētāji parasti ir vāji informēti par atšķirīgu tabakas produktu lietošanas relatīvo risku, kas arī tika novērots raksta sākumā pieminētajā sarunā ar autoservisa darbinieku.

Ko mēs šobrīd varam atbildēt autoservisa darbiniekam? Pirmkārt, visticamāk, pāreja no cigaretēm uz tabakas karsēšanas ierīci ir saistīta ar mazāku kaitējumu veselībai, tostarp cilvēkiem, kas tiek pakļauti pasīvai ietekmei. Vienmēr vajag atcerēties, ka cigarešu smēķēšana ir visbriesmīgākais un viskaitīgākais veids, kā uzņemt nikotīnu. Otrkārt, nav zināma tabakas karsēšanas iekārtas aerosola ilgtermiņa ietekme uz veselību. Lai to noskaidrotu, nepieciešami ilgtermiņa epidemioloģiski pētījumi, bet arī šeit, visticamāk, tās paredzamais kaitējums būs mazāks nekā parastai cigaretei. Treškārt, vienmēr katram cilvēkam pastāv brīva iespēja izvēlēties – turpināt uzturēt savu atkarību vai no tās pilnībā atbrīvoties, pārtraucot jebkādu nikotīnu saturošu produktu lietošanu.

Elektroniskās cigaretes un nikotīna ietekme

Kāda jauna informācija atrodama par elektroniskajām cigaretēm? Zināms, ka elektroniskās cigaretes ir produkts, kas mazāk piesārņo apkārtējo vidi, izdala mazāk kancerogēno vielu un neizdala veselībai kaitīgos degšanas produktus un darvu. [20–24]

Vienā no jaunākiem zinātniskajiem pētījumiem, kurš 2019. gada februārī publicēts žurnālā New England Journal of Medicine un kurā tika iekļauti 886 pacienti, novērots, ka gadu pēc smēķēšanas pārtraukšanas e-cigarešu lietotāju grupā cigarešu smēķēšanu nebija atsākuši 18,0% pacientu, salīdzinot ar 9,9% pacientu nikotīna aizstājterapijas grupā (95% TI 1,30–2,58; p <0,001). E-cigaretes lietotāju grupā, salīdzinot ar nikotīna aizstājterapijas grupu, novēroja lielāku klepus un krēpu izzušanas incidenci. [25]

Vai tiešām e-cigarešu smēķēšanai nav kaitīgas ietekmes? Kas zināms par elektronisko cigarešu ietekmi uz veselību? Pieejamā informācija ir ierobežota. Diemžēl pamazām tiek uzkrātas ziņas par elektronisko nikotīna piegādes sistēmu jeb e-cigarešu potenciāli kaitīgo iedarbību.

Līdzīgi kā tabakas karsēšanas ierīcēs, bez nikotīna un glicerīna elektronisko cigarešu ģenerētais tvaiks nelielos daudzumos satur piesārņojumu – kancerogēnos nitrozamīnus un smagos metālus. [26–28] Papildu problēma ir tāda, ka elektroniskās cigaretes ražo ļoti daudzi ražotāji, un tehnisko parametru vai ierīču kvalitātes atšķirību dēļ kaitīgo vielu ekspozīcija var būtiski atšķirties.

Eksperimentālo modeļu pētījumi liecina, ka e-cigaretes ģenerētais aerosols palielina oksidatīvo stresu. Šķīduma tvaiku rašanās procesā e-cigaretes sildelementi izraisa oksidantu veidošanos, kuru daudzums var būt atkarīgs no sildelementu nolietošanās pakāpes un piedevām. Interesanti, ka saldinošām vai augļu garšas piedevām piemīt spēcīgāks oksidatīvais efekts nekā tabakas garšu veidojošām piedevām. Šajā pētījumā e-cigarešu tvaika iedarbība izraisīja normālo cilvēka elpceļu epitēlija šūnu dzīvotspējas mazināšanos un iekaisumu veicinošo citokīnu IL-6 un IL-8 sintēzes palielināšanos. Fibroblastu kultūrās kanēli saturošas piedevas izraisīja IL-8 izdalīšanās būtisku pieaugumu. Arī in vivo pētījumā pelēm novēroja iepriekš minēto iekaisuma citokīnu aktivitātes palielināšanos un antioksidanta glutationa koncentrācijas samazināšanos plaušās. [29]

Kaitīga ietekme, kas izpaužas kā elpceļu epitēlija funkcijas traucējumi, atklāta arī e-cigarešu šķīdumos izmantotajam 2,5-dimetilpirazīnam jeb šokolādes garšas aizstājējam. [30]

Cita pētījuma rezultāti liecināja, ka elektroniskās cigaretes būtiski ietekmē elpceļu antibakteriālos un pretvīrusu aizsardzības mehānismus. Eksperimenta laikā peles tika pakļautas e-cigaretes dūmiem, atveidojot līdzīgus apstākļus kā e-cigarešu smēķētājiem un panākot līdzvērtīgu nikotīna ekspozīcijas marķiera kotinīna koncentrāciju asinīs. Rezultātā, inficējot peles ar Streptococcus pneumoniae baktēriju, novēroja aizkavētu atveseļošanos. Gripas eksperimentālā modeļa gadījumā e-cigarešu dūmiem pakļauto peļu grupā novēroja smagāku slimības norisi un augstāku mirstību. Tika secināts, ka viens no cēloņiem ir elektronisko cigarešu aerosola izraisīta makrofāgu fagocitozes spēju samazināšanās. [31]

Novērojumā, kurā peles līdzīgi tika pakļautas nikotīnu saturošu e-cigarešu tvaiku iedarbībai vienu stundu dienā 4 mēnešus pēc kārtas, novēroja elpceļu hiperreaktivitātes, distālo elpceļu tilpuma, mucīna izdalīšanās un proteāžu aktivitātes palielināšanos. Pelēm, uz kurām iedarbojās ar nikotīnu nesaturošu šķīdumu, tādas pārmaiņas netika atklātas. Pētot cilvēka bronhu epitēlija kultūru, novēroja no nikotīna atkarīgus skropstiņepitēlija funkcijas traucējumus un specifiskas izmaiņas marķieros, kas raksturīgas hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) patoģenēzei. [32]

Būtībā mēs nonākam pie secinājuma, ka kaitējums ir mazāk saistīts ar pašu elektronisko cigareti, vairāk ar pašu nikotīnu kā tādu. Par nikotīna nozīmi liecina pētījums, kurā novēroja atšķirīgas pakāpes emfizēmas veidošanos žurkām, pakļaujot tās cigarešu dūmu iedarbībai ar dažādu nikotīna daudzumu. Augstāka nikotīna koncentrācija cigaretēs izraisīja izteiktāku alveolu sieniņu noārdīšanos. [33] Arī citā eksperimentālā peļu trahejas gludo muskuļu kultūras modeļa pētījumā nikotīna ietekmē novēroja bronhu gludo muskuļu hiperreaktivitātes palielināšanos mijiedarbībā ar lipīdu polisaharīdiem (LPS), tādējādi izskaidrojot bronhu hiperreaktivitātes pieaugumu, smēķētājiem saslimstot ar bakteriālu elpceļu infekciju. [34]

Šis pētījums liecina, ka nikotīns attiecībā uz negatīvo ietekmi uz elpceļiem nav pilnīgi drošs, un tas attiecas ne tikai uz aktīvajiem smēķētājiem, bet arī uz pasīvajiem. E-cigarešu smēķēšana tomēr ir saistīta ar zināmu apkārtējās vides piesārņojumu. Piemēram, eksperimentā, kura laikā veseli brīvprātīgie labi ventilētā telpā 2 stundas smēķēja e-cigaretes, novēroja alumīnija, sīko putekļu daļiņu (particulate matter – PM2_2,5) un kancerogēno policiklisko aromātisko ogļūdeņražu koncentrācijas palielināšanos telpā. Policiklisko ogļūdeņražu koncentrācija palielinājās par 20%. [35]

Nikotīna koncentrācija apkārtējā vidē ir atkarīga e-cigarešu sistēmas, kas tiek izmantota, un svārstās ļoti plašās robežās. Vienā no pētījumiem pat novēroja, ka stundu ilga pasīva ekspozīcija ar otrreizējiem cigarešu dūmiem, personai smēķējot cigareti, un aerosols, kas izdalās no elektroniskās cigaretes, izraisa līdzīgu kotinīna koncentrācijas pieaugumu iedarbībai pakļautās personas siekalās. [36]

Viens no vispārliecinošākiem argumentiem par nikotīna kaitīgo ietekmi uz elpceļiem atrodams 2015. gadā žurnālā Pediatrics publicētajā pētījumā, kurā analizēti dati par smagām iedzimtām anomālijām nikotīna aizstājterapijas ietekmē 192 498 bērniem, kas dzimuši laika periodā no 2001. līdz 2012. gadam. Pētījumā netika atklāta nozīmīga nikotīna aizstājterapijas ietekme uz smagu iedzimtu anomāliju izplatību, izņemot vienu orgānu sistēmu – elpošanas sistēmu. Smagu iedzimtu anomāliju attīstības risks elpošanas orgānu sistēmā bija vairāk nekā 4 reizes augstāks nikotīna aizstājterapijas grupā (OR 4,65; 99% TI 1,76–12,25). [38]

Šos rezultātus netieši apstiprina arī pētījums ar dzīvniekiem, kurā novēroja plaušu attīstības aizkavēšanos pelēm, kas pirmās 10 dienas pēc piedzimšanas tikai pakļautas e-cigarešu aerosola un nikotīna iedarbībai. [39]

Telefona aptaujā, kas 2016. gadā tika veikta Havaju salās, aptaujājot 8087 respondentus, tika noskaidrots, ka e-cigarešu smēķētāju populācijā hroniskas plaušu slimības risks bija divarpus reizes augstāks (OR = 2,58; 95% TI 1,36–4,89; p < 0,01) un astmas risks 1,3 reizes augstāks (OR = 1,33; 95% TI 1,00–1,77; p < 0,05) nekā nesmēķētāju populācijā (skat. 5. attēlu). Riska līkne ir tikai nedaudz zemāka, salīdzinot ar risku cigarešu smēķēšanas gadījumā. [40]

5. attēls. Astmas un hroniskas obstruktīvas plaušu slimības risks atkarībā no lietotā tabakas produkta veida un vecuma [40]

Var secināt, ka, lai gan risks tiek mazināts, tomēr elektroniskās cigaretes nav pilnībā brīvas no kaitīgas iedarbības. Lai gan daudzi pētījumi ir veikti tikai ar dzīvniekiem, tomēr skaidri redzams, ka nikotīns per se izraisa oksidatīvā stresa palielināšanos un elpceļu epitēlija funkcijas traucējumus, veicina iekaisuma un plaušu emfizēmas attīstību, palielina gļotu sekrēciju, elpceļu hiperreaktivitāti un vājina elpceļu pretestības spējas gan pret bakteriālām, gan vīrusu infekcijām. Viss iepriekš minētais izraisa ilgtermiņā neprognozējamu ietekmi uz veselību, piemēram, var palielināt HOPS risku gan e-cigarešu smēķētājiem, gan tiem, kas pakļauti pasīvai smēķēšanai. Tieši elpošanas orgānu sistēma ir tā, kas visnozīmīgāk reaģē uz nikotīna iedarbību.

Attīstoties e-cigarešu tehnoloģijai, ir pavēries vēl viens, bet potenciāli ļoti bīstams šo ierīču izmantošanas veids – nelegālu medikamentu vai narkotisko vielu inhalācijas. Nikotīna šķīduma vietā e-cigaretes kasetni var uzpildīt ar marihuānu, metamfetamīnu, kokaīnu, fentanilu, heroīnu vai citu apreibinošu vielu šķīdumu. Pēdējā laikā, aktualizējoties jautājumam par marihuānas lietošanas legalizāciju medicīniskos nolūkos, ievadīšanas ceļš ar e-cigaretes palīdzību varētu būt viens no potenciāli izmantojamiem arī klīniskajā praksē, jo saistīts ar kaitīgo degšanas produktu ietekmes mazināšanos, subjektīvi mazāku elpceļu kairinājumu, labāku garšu un, iespējams, spēcīgāku farmakoloģisko iedarbību. [41]

Vai iespējams ierobežot pasīvo smēķēšanu

Pat par spīti vērā ņemamām izmaiņām likumdošanā daudzās pasaules valstīs, pasīvās smēķēšanas ierobežošana joprojām ir globāla problēma. Tabakas dūmos, kas nonāk apkārtējā vidē un apdraud pasīvos smēķētājus, ir atrodamas kairinošas vielas, tādas kā amonjaks, formaldehīds, sēra dioksīds, akroleīns, cianīdi, slāpekļa oksīdi un fenoli, kā arī ap 50 vielām, kas tiek uzskatītas par kancerogēniem. [42, 43] Pat īslaicīga šo vielu ekspozīcija ir bīstama veselībai, un šīm vielām piemīt tūlītēja kaitīga ietekme uz sirds un asinsvadu sistēmu. [44]

Aktīvās smēķēšanas rezultātā pasaulē katru gadu mirst 6 miljoni cilvēku, bet pasīvās smēķēšanas dēļ ap 600 000. [45] Patiesībā esošā likumdošana joprojām pietiekami neaizsargā cilvēkus, kuri ietilpst pasīvās smēķēšanas ietekmes riska grupā, piemēram, bērnus, grūtnieces un pacientus ar pasīvās smēķēšanas izraisītām slimībām.

Pētījumā, kurā savākti dati no 192 valstīm secināts, ka pasīvai smēķēšanai joprojām pasaulē pakļauti ap 40% bērnu. Uzskata, ka katru gadu bērniem, kas jaunāki par 5 gadiem, otrreizējo tabakas dūmu iedarbības rezultātā novēro gandrīz 6 miljonus apakšējo elpceļu infekcijas gadījumu. Vēl šausminošākas ir aplēses, ka 28% no aptuveni 379 000 bērnu nāves gadījumiem katru gadu ir saistīti ar pasīvo smēķēšanu. [46]

Šeit mēs pieskarsimies jautājumam, kas tika uzdots raksta sākumā. Vai smēķēšana “uz balkona” izslēdz tabakas produktu ietekmes risku ģimenes locekļiem? Interesanti un pamācoši ir vairāku pētījumu rezultāti, kas liecina, ka tā, visticamāk, nav taisnība.

Smēķējot cigaretes gaisa piesārņojums telpās jeb vides tabakas dūmi (environmetal tobacco smoke) rodas no galvenajiem dūmiem, ko smēķētājs izelpo pēc cigaretes dūmu ievilkšanas (mainstream smoke), un blakus dūmiem, kas izdalās, cigaretei gruzdod miera stāvoklī (sidestream smoke). 1–43% no gaisa piesārņojuma veido izelpotie tabakas dūmi. [47] Kaitīgo daļiņu sastāvs abās frakcijās atšķiras. Daļa kaitīgo vai potenciāli kaitīgo daļiņu vairāk atrodama blakus dūmos, citas – galvenajos dūmos. [43]

Vienā no publicētajiem pētījumiem tika konstatēts, ka, salīdzinot ar mājām, kurās neviens nesmēķē, nikotīna koncentrācija ar putekļu sūcēju savāktajā putekļu paraugā bija statistiski ticami augstāka (p<0,01) tajās mājās, kurās smēķēja cigaretes vai lietoja zelējamo tabaku. Būtiskākais, ka zelējamās tabakas lietošanas gadījumā piesārņojums pētījumā veiktajās divās paraugu savākšanas reizēs bija aptuveni divas reizes augstāks (18 000 ng/g un 22 000 ng/g) nekā cigarešu smēķētāju dzīvesvietā 11 000 ng/g (skat. 6. attēlu). Šajā pētījumā cigarešu smēķētāju grupā iekļautie dalībnieki ziņoja par paradumu smēķēt tikai ārpus dzīvojamām telpām. [48] Citā pētījumā, kura dalībnieki smēķēja cigaretes arī dzīvojamās telpās, vidējā nikotīna koncentrācija putekļos daudz augstāka – 40 000 ng/g. [49]

Līdzīgi rezultāti tika iegūti pētījumā, kur autori analizēja kancerogēno tabakai raksturīgo nitrozamīnu – N’-nitrozonornikotīna jeb NNN, 4-(metilnitrozamino)-1-(3-piridil)-1-butanona jeb NNK, 4-(metilnitrozo)- 4-(3-piridil)butanāla jeb NNA – un alkaloīdu daudzumu mājas putekļos. To koncentrācija bija ievērojami augstāka mājokļos, kuros tika lietota zelējamā tabaka vai tika smēķētas cigaretes. Arī šeit novēroja tendenci, ka zelējamās tabakas lietotāju dzīvesvietā atsevišķu nitrozamīnu koncentrācija bija divas vai vairākas reizes augstāka nekā cigarešu smēķētāju mājās. [50]

6. attēls. Nikotīna koncentrācija putekļos nesmēķētāju, cigarešu smēķētāju un zelējamās tabakas lietotāju mājokļos[48]

Kā izskaidrot šīs atšķirības? Nikotīns dzīvojamās telpās otrreizējo tabakas dūmu veidā iekļūst caur atvērtām durvīm vai logu, var tikt ienests ar drēbēm, apaviem un uz ādas virsmas.

Lai raksturotu šo piesārņojumu, kas ilgtermiņā nogulsnējas uz virsmām telpās, kurās dzīvo tabakas produktu lietotājs, un daļa no tā atkārtoti izgaro telpas gaisā, tiek lietots specifisks jēdziens reziduālie, vecie jeb trešreizējie tabakas dūmi. Par trešreizējiem dūmiem uzskata tabakas dūmu piesārņojumu telpā, kas saglabājas pēc cigaretes izdzēšanas. Reziduālie tabakas dūmi satur nikotīnu, 3-etenilpiridīnu, fenolu, krezolus, naftalēnu, formaldehīdu un tabakai specifiskos nitrozamīnus. [49, 51]

Sabiedrībā ir samērā labi informēta par pašas cigarešu smēķēšanas un pasīvās smēķēšanas jeb otrreizējo dūmu kaitīgo ietekmi uz veselību, taču zināšanas par trešreizējo tabakas dūmu kaitīgumu ir ierobežotas. 2009. gadā publicētā telefonaptaujā noskaidrojās, ka 95,4% nesmēķētāju un 84,1% smēķētāju zināja, ka otrreizējie dūmi ir kaitīgi veselībai. Turpretī par trešreizējo dūmu kaitīgo ietekmi apzinājās attiecīgi tikai 65,2% nesmēķētāju un 43,3% smēķētāju. [52]

Zelējamās tabakas lietotājs piesārņo apkārtējo vidi divos veidos. Pirmkārt, ar siekalām, otrkārt, ar izelpoto gaisu. Nikotīns un nitrozamīni nonāk apkārtējā vidē uz virsmām, kur nogulsnējas putekļos, paklājos vai mīkstajā grīdas segumā. [53, 54] Līdzīga vai pat vēl augstāka nikotīna un nitrozamīnu koncentrācija varētu būt atrodama arī personiskajā autotransportā. Svarīgi pieminēt, ka kancerogēnie nitrozamīni apkārtējā vidē nonāk ne tikai ar tabakas dūmiem, bet var veidoties telpā, nikotīnam reaģējot ar apkārtējā vidē esošo nitroskābi (HONO). Izmantojot eksperimetālus modeļus, izdevies noskaidrot, ka, noārdoties nikotīnam HONO ietekmē, ātri veidojas NNN, NNA un NNK un to koncentrācija pēc sākotnējas neliela samazinājuma ilgstoši saglabājas stabila. [55]

7. attēls. NNA un NNK koncentrācijas izmaiņas eksperimentālā modelī, noārdoties nikotīnam HONO ietekmē [55]

Mazi bērni šādās telpās pavada ilgu laiku, atrodoties uz grīdas un kontaktējot ar kontaminētajiem putekļiem paklājā vai mīkstajā grīdas segumā. Bērniem šajā vecumā ir ļoti raksturīgs roku-mutes kontakts, kas vēl vairāk palielina ekspozīcijas risku. [56]

Pārsteidzošākais, ka nikotīnu, tabakas alkaloīdus un pat daļu nitrozamīnu ļoti zemā koncentrācijā ir iespējams atrast gandrīz jebkurā dzīvesvietā pat tur, kur neviens no ģimenes locekļiem nesmēķē. Pārceļoties uz jaunu dzīves vietu, nesmēķētāji var nonākt mājvietā, kurā tiek pakļauti slēptai kancerogēnu ekspozīcijai. Piemēram, vienā no pētījumiem NNK tika atrasts daļā mājvietu, kurās iepriekš dzīvojuši smēķētāji, bet šobrīd piederēja nesmēķētājiem. [57] Citā pētījumā nesmēķētāji, kas bija ievākušies mājvietā, kurā iepriekš dzīvoja smēķētāji, ziņoja par cigarešu dūmu smaku vidēji vēl 33 dienas pēc pārcelšanās. [58]

Kopumā var secināt, ka pilnībā izvairīties no nikotīna un, iespējams, kancerogēnu un citu veselībai kaitīgu vielu ekspozīcijas, ja kāds no ģimenes locekļiem smēķē, nav iespējams. Pētījumi par to, kā trešreizējie tabakas dūmi ietekmē cilvēka veselību, līdz šim nav veikti, tomēr jāuzsver, ka nepastāv veselībai drošs otrreizējo vai trešreizējo dūmu slieksnis. [59]

Diskutējot ar kolēģiem par šo tēmu, radās interesants jautājums, uz kuru, visticamāk, neviens šobrīd nevar atbildēt. Kā nikotīna ekspozīcija zīdaiņa vecumā ietekmē atkarības veidošanos turpmākās dzīves laikā? Iespējams, ka viens no cēloņiem, kāpēc smēķētāju ģimenēs dzimuši bērni smēķē biežāk, ir ne tikai vecāku piemērs, bet arī agrīna nikotīna ekspozīcija.

Kas mūs gaida nākotnē

Nākotnē mūs gaida dažādi izaicinājumi. No vienas puses, tabakas produktu ieviešana, kas mazinātu sirds un asinsvadu, plaušu un onkoloģisko slimību risku nikotīna lietotājiem, būtu milzīgs ieguvums. No otras puses, jāņem vērā paša nikotīna kaitīgā ietekme un potenciālās briesmas, ka “nekaitīgus” nikotīnu saturošus produktus varētu sākt lietot dadzi jauni lietotāji un īpaši jaunatne. Turklāt nākotnē mūs varētu gaidīt arī pavisam ekstrēmi izaicinājumi, kad narkotiskas un apreibinošas vielas varētu tikt lietotas ar elektroniskai cigareti līdzīgām ierīcēm, kādas reizēm ir vērotas futūristiskās fantastiskās kinofilmās.

Pabeigt šo rakstu vēlos ar Anglijas Sabiedrības veselības (Public Health England) un Apvienotās Karalistes Veselības un sociālās aprūpes departamenta ziņojumā publicēto frāzi par tabakas smēķēšanas riska mazināšanu: “Nav daudz tādu zinātnes nozaru, kurās sabiedrības veselības ieguvumi un zaudējumi ir tik lieli.” [18]

Literatūra

1. US Department of Health and Human Services, 2010. How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for smoking-attributable disease: a report of the surgeon general. Surg. General 351e434.
2. Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressantsfor smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev.2014 Jan 8;(1):CD000031.
3. Royal College of Physicians, 2016. Nicotine without Smoke: Tobacco Harm Reduction. A report by the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. RCP, London.
4. https://www.fda.gov/downloads/…/UCM630476.pdf 3.lpp.
5. McNeil A. Reducing Harm from Nicotine Use. Fifty Years since Smoking and Health. Progress, Lessons and Priorities for a Smoke-free UK. Royal College of Physcians, London, 2012.
6. Cozzani, V., Mc Grath, T., Smith, M., Schaller, J.-P., Zuber, G., 2016. Absence of combustion in an electrically heated tobacco system – an experimental investigation. In: 21st International Symposium on Analytical and Applied Pyrolysis. Nancy, France. 9th-12th of May 2016. https://www.pmiscience.com/library/absence-combustion-electrically-heated-tobacco-system-experimentalinvestigation (Accessed 06.2016).
7. Jaccard G, Tafin Djoko D, Moennikes O, Jeannet C, Kondylis A, Belushkin M. Comparativeassessmentof HPHC yields in the Tobacco Heating System THS2.2 and commercial cigarettes. Regul Toxicol Pharmacol. 2017; 90: 1-8.
8. Schaller JP, Keller D, Poget L, Pratte P, Kaelin E, McHugh D, Cudazzo G, Smart D, Tricker AR, Gautier L, Yerly M, Reis Pires R, Le Bouhellec S, Ghosh D, Hofer I, Garcia E, Vanscheeuwijck P, Maeder S. Evaluation of the TobaccoHeatingSystem 2.2. Part 2: Chemical composition, genotoxicity, cytotoxicity, and physical properties of the aerosol. Regul Toxicol Pharmacol. 2016 Nov 30;81 Suppl 2:S27-S47.
9. Smith, M.R., Clark, B., Lüdicke, F., Schaller, J.-P., Vanscheeuwijck, P., Hoeng, J., Peitsch, M.C., 2016. Evaluation of the tobacco heating system 2.2. Part 1: description of the system and the scientific assessment program. Regul. Toxicol. Pharmacol. 81 (Suppl. 2), S17eS26.
10. ForsterM, McAughey J, Prasad K, Mavropoulou E, Proctor C. Assessmentof tobacco heating product THP1.0. Part 4: Characterisation of indoor air quality and odour. Regul Toxicol Pharmacol. 2018 Mar; 93: 34-51.
11. MallockN, Böss L, Burk R, Danziger M, Welsch T, Hahn H, Trieu HL, Hahn J, Pieper E, Henkler-Stephani F, Hutzler C, Luch A. Levelsof selected analytes in the emissions of “heat not burn” tobacco products that are relevant to assess human health risks. Arch Toxicol. 2018 Jun;92(6):2145-2149.
12. BekkiK, Inaba Y, Uchiyama S, Kunugita N. Comparisonof Chemicals in Mainstream Smoke in Heat-not-burn Tobacco and Combustion Cigarettes. J UOEH. 2017;39(3):201-207.
13. Kaunelienė V, Meišutovič-Akhtarieva M, Martuzevičius D. A reviewof the impactsof tobacco heating system on indoor air quality versus conventionalpollution sources. Chemosphere. 2018 Sep;206:568-578.
14. Haziza C, de La Bourdonnaye G, Merlet S, Benzimra M, Ancerewicz J, Donelli A, Baker G, Picavet P, Lüdicke F. Assessmentof the reductionin levels of exposure to harmful and potentially harmful constituents in Japanese subjets using a novel tobacco heating system compared with conventional cigarettes and smoking abstinence: A randomized controlled study in confinement. Regul Toxicol Pharmacol. 2016 Nov;81:489-499.
15. Szostak J, Boué S, Talikka M, Guedj E, Martin F, Phillips B, Ivanov NV, Peitsch MC, Hoeng J. Aerosol from TobaccoHeatingSystem 2.2 has reduced impact on mouse heart gene expression compared with cigarette smoke. Food Chem Toxicol. 2017 Mar;101:157-167.
16. HaswellLE, Corke S, Verrastro I, Baxter A, Banerjee A, Adamson J, Jaunky T, Proctor C, Gaça M, Minet E. In vitroRNA-seq-based toxicogenomics assessment shows reduced biological effect of tobacco heating products when compared to cigarette smoke. Sci Rep. 2018 Feb 5;8(1):1145.
17. Ansari SM. Abstract SRNT conference 2019.
18. Public Health England and executive agency of the UK’s Department of Health and Social Care report 2018.
19. RIVM Factsheet on novel tobacco products that are heated. May 2018.
20. Tabuchi T, Gallus S, Shinozaki T, Nakaya T, Kunugita N, Colwell B. Heat-not-burn tobacco product use in Japan: its prevalence, predictors and perceived symptoms from exposure to secondhand heat-not-burn tobacco aerosol. Tob Control.2018 Jul; 27(e1): e25-e33.
21. Czogala J, Goniewicz ML, Fidelus B, et al. Secondhand exposure to vapors from electronic cigarettes. Nicotine Tob Res 2014;16:655–62.
22. Burstyn I. Peering through the mist: systematic review of what the chemistry of contaminants in electronic cigarettes tells us about health risks. BMC Public Health 2014; 14: 18.
23. Hess IM, Lachireddy K, Capon A. A systematic review of the health risks from passive exposure to electronic cigarette vapour. Public Health Res Pract 2016; 26, 2621617.
24. McAuley TR, Hopke PK, Zhao J, Babaian S. Comparison of the effects of ecigarette vapor and cigarette smoke on indoor air quality. Inhal Toxicol 2012; 24: 850e857.
25. O’Connell G, Colard S, Cahours X, Pritchard JD. An assessment of indoor air quality before, during and after unrestricted use of e-cigarettes in a small room. Int J Environ Res Public Health 2015; 12: 4889e4907.
26. Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, Pesola F, Myers Smith K, Bisal N, Li J, Parrott S, Sasieni P, Dawkins L, Ross L, Goniewicz M, Wu Q, McRobbie HJ. A Randomized Trial ofE-Cigarettesversus Nicotine-Replacement Therapy. N Engl J Med. 2019 Feb 14; 380(7): 629-637.
27. Goniewicz ML, Knysak J, Gawron M, Kosmider L, Sobczak A, Kurek J, Benowitz N. Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes. Tobacco Control 2013. Advance online publication. doi:10.1136/tobaccocontrol-2012-050859a
28. Trehy ML, Ye W, Hadwiger ME, Moore TW, Allgire JF, Woodruff JT, Westenberger BJ. Analysis of electronic cigarette cartridges, refill solutions, and smoke for nicotine and nicotine related impurities. Journal of Liquid Chromatography & Related Technologies 2011;34:1442–1458.
29. Williams M, Villarreal A, Bozhilov K, Lin S, Talbot P. Metal and silicate particles including nanoparticles are present in electronic cigarette cartomizer fluid and aerosol. PLoS One 2013; 8: e57987.
30. Lerner CA, Sundar IK, Yao H, et al. Vapors produced by electronic cigarettes and e-juices with flavorings induce toxicity, oxidative stress, and inflammatory response in lung epithelial cells and in mouse lung. PLoS ONE 2015; 10: e0116732.
31. Sherwood CL, Boitano S. Airwayepithelialcell exposure to distinct e-cigarette liquid flavorings reveals toxicity thresholds and activation of CFTR by the chocolate flavoring 2,5-dimethypyrazine. Respir Res. 2016 May 17; 17(1): 57.
32. Sussan TE, Gajghate S, Thimmulappa RK, et al. Exposure to electronic cigarettes impairs pulmonary anti-bacterial and anti-viral defenses in a mouse model. PloS ONE 2015;10:e0116861.
33. Garcia-Arcos I, Geraghty P, Baumlin N, Campos M, Dabo AJ, Jundi B, Cummins N, Eden E, Grosche A, Salathe M, Foronjy R. Chronicelectroniccigarette exposure in mice induces features of COPD in a nicotine-dependentmanner. Thorax. 2016 Dec; 71(12): 1119-1129.
34. Diamond L, Kimmel EC, Lai YL, et al. Augmentation of elastase-induced emphysema by cigarette smoke: effects of reduced nicotine content. Am Rev Respir Dis 1988; 138:1201–6.
35. Xu Y, Zhang Y, Cardell LO. NicotineexaggeratesLPS-induced airway hyperreactivity via JNK-mediated up-regulation of Toll-like receptor 4. Am J Respir Cell Mol Biol. 2014 Sep; 51(3): 370-9.
36. Schober W, Szendrei K, Matzen W, Osiander-Fuchs H, Heitmann D, Schettgen T, Jörres RA, Fromme H. Use of electronic cigarettes (e-cigarettes) impairs indoor air quality and increases FeNO levels of e-cigarette consumers. Int J Hyg Environ Health. 2014 Jul;217(6):628-37.

37. Flouris AD, Chorti, MS, Poulianiti KP, Jamurtas AZ, Kostikas K, Tzatzarakis MN, Koutedakis Y. Acute impact of active and passive electronic cigarette smoking on serum cotinine and lung function. Inhalation Toxicology 2013;25: 91–101.
38. Dhalwani NN, Szatkowski L, Coleman T, Fiaschi L, Tata LJ. Nicotine replacement therapy in pregnancy and major congenital anomalies in offspring. Pediatrics 2015; 135(5): 859-67.
39. McGrath-Morrow SA, Hayashi M, Aherrera A, Lopez A, Malinina A, Collaco JM, Neptune E, Klein JD, Winickoff JP, Breysse P, Lazarus P, Chen G. The effectsof electroniccigarette emissions on systemic cotinine levels, weight and postnatallung growth in neonatal mice. PLoS One. 2015 Feb 23;10(2):e0118344.
40. Wills TA, Pagano I, Williams RJ, Tam EK. E-cigaretteuse and respiratorydisorder in an adult sample. Drug Alcohol Depend. 2019 Jan 1;194:363-370. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2018.10.004. Epub 2018 Nov 7.
41. Breitbarth AK, Morgan J, Jones AL. E-cigarettes-An unintended illicit drug deliverysystem.Drug Alcohol Depend. 2018 Nov 1;192:98-111.
42. US DHHS, 2016. Tobacco-related Exposures, 14th Report on Carcinogens. National Toxicology Program. http://ntp.niehs.nih.gov/…/tobaccorelatedexposures.pdf (accessed April 25, 2017).

43. IARC, 2004. Tobacco Smoke and Involuntary Smoking. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans, vol. 83. IARC, Lyon, France.
44. US DHHS, 2014. The Health Consequences of Smoking: 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA. Printed with corrections, January 2014.
45. World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic. Geneva, Switzerland: WHO Press; 2013
46. Oberg M, Jaakkola MS, Woodward A, Peruga A, Prüss-Ustün A. Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: A retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet 2011;377: 139–146.
47. Baker, R.R., Proctor, C.J., 1990. The origins and properties of environmental tobacco smoke. Environ. Int. 16, 231e245.
48. Whitehead TP, Metayer C, Park JS, Does M, Buffler PA, Rappaport SM. Levelsof nicotinein dust from homes of smokeless tobacco users. Nicotine Tob Res. 2013 Dec;15(12): 2045-52.
49. Matt GE, Quintana PJ, Zakarian JM, Fortmann AL, Chatfield DA, Hoh E, Hovell MF. When smokers move out and non-smokers move in: Residential thirdhand smoke pollution and exposure. Tobacco Control 2011, 20, e1
50. Whitehead TP, Havel C, Metayer C, Benowitz NL, Jacob P 3rd.Tobaccoalkaloids and tobacco-specific nitrosamines in dustfrom homes of smokeless tobaccousers, active smokers, and nontobacco users.Chem Res Toxicol. 2015 May 18;28(5):1007-14.
51. Singer BC, Hodgson AT, Guevarra KS, Hawley EL, Nazaroff WW. Gasphase organics in environmental tobacco smoke. Effects of smoking rate, ventilation, and furnishing level on emission factors. Environ. Sci. Technol 2002; 36 (5): 846e853.
52. Winickoff JP, Friebely J, Tanski SE, Sherrod C, Matt GE, Hovell MF, McMillen RC. Beliefsabout the healtheffects of “thirdhand” smoke and home smoking bans. Pediatrics. 2009 Jan;123(1):e74-9.
53. International Agency for Research on Cancer. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans 2007, volume 89: Smokeless tobacco and some tobaccospecific N-nitrosamines. Lyons, France: World Health Organization.
54. Weschler CJ, Nazaroff WW. Semivolatile organic compounds in indoor environments. Atmospheric Environment 2008:42; 9018–9040.
55. Sleiman, M., Gundel, L. A., Pankow, J. F., Jacob, P., III, Singer,B. C., & Destaillats, H. Formation of carcinogens indoors by surface-mediated reactions of nicotine with nitrous acid, leading to potential thirdhand smoke hazards.Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2010, 107, 6576–6581.
56. Cohen Hubal EA, Sheldon LS, Burke JM, McCurdy TR, Berry MR, Rigas ML, Freeman NC. Children’s exposure assessment: a review of factors influencing Children’s exposure, and the data availableto characterize and assess that exposure. Environmental Health Perspectives 2000;108, 475–486.
57. Thomas JL, Hecht SS, Luo X, Ming X, Ahluwalia JS, Carmella SG. Thirdhandtobaccosmoke: a tobacco-specific lung carcinogen on surfaces in smokers’ homes. Nicotine Tob Res. 2014 Jan;16(1):26-32.
58. Matt GE, Quintana PJ, Zakarian JM, Fortmann AL, Chatfield DA, Hoh E, Uribe AM, Hovell MF. When smokers move out and non-smokers move in: residential thirdhand smoke pollution and exposure. Tob. Control 2011; 20, e1.
59. US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2006.

Pret kaitīgiem ieradumiem – ar kaitējuma mazināšanas jeb harm reduction konceptu